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工伤保险零星医疗费用支付审核

25 2018-04
编辑:广东省友谊 来源:

部门名称

广州市医疗保险服务管理局

事项名称

工伤保险零星医疗费用支付审核

服务对象

广州市工伤保险参保单位、参保人,根据《社会保险法》符合先行支付条件的工伤职工

办理依据

《工伤保险条例》(中华人民共和国国务院令第586号)

《广东省工伤保险条例》(广东省第十届人民代表大会常务委员会公告第69号)

《广州市人民政府关于印发广州市工伤保险若干规定的通知》(穗府〔2014〕30号)

《广州市人力资源和社会保障局关于印发广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法的通知》(穗人社规字〔2017〕4号)

办理条件

1.工伤认定之前,在工伤保险定点医疗机构发生并已结算的,治疗工伤?#21335;?#20851;医疗费用;

2.发生工伤后遵循就近抢救原则,在非工伤保险定点医疗机构发生的治疗工伤的医疗费用;

3.本市工伤保险参保人因公出差、外派学习、长驻异地工作期间,经批准在当地医疗机构发生的治疗工伤的医疗费用;

4.工伤保险参保人经批准转往外地治疗工伤的医疗费用;

5.不属工伤保险基金支付范畴,但按照《社会保险法》规定,经社保经办机构审核符合工伤保险基金先行支付条件的工伤医疗费用;

6.其他符?#38505;?#31574;规定的工伤医疗(康复)费用。

办理程序

单位经办人(代办人)携相关资料至广州市各医保二级经办机构办理。

所需材料

一、经办人需提供有效证件进行验证

需委托他人代理的,需携带委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险?#23616;?#22797;印件及受委托人身份证件原件及复印件。

由单位经办人办理的,经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的,在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。

二、申报零星医疗(康复)费用需提供的资料。

1.基本资料

a.《广州市社会工伤保险医疗待遇申请表》。

b.《工伤认定决定书》或《因工轻伤证明》或《变更老工伤人员支付待遇方式通知书》等工伤认定证明复印件,核对原件。

c.财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件(背面需有工伤职工、家属或单位经办人签名)。

d.医疗费用开支明细汇总清单(与医疗收费票据金额相符)。

e.申请人社保卡或身份证正反面复印件,核对原件。

2.不同待遇业务类型的专项资料:

a.住院业务:住院病案首页或出院小结复印件(加盖医疗机构病历档案管理专用章或医疗机构业务专用章);

b.急诊留观业务:急诊留观病历复印件;

c.普通门(?#20445;?#35786;业务:门诊病历复印件。

3.特殊情况资料:

a.申请核销工伤保险基金先行支付的医疗费用:提供《工伤保险基金先行支付告知书》(由社保部门提供)复印件,核对原件。

b.有住院业务和(或)门诊医疗期超一年仍需治疗的:需同时提供工伤医疗期的有关资料,如:《广州市劳动能力鉴定结论》(由劳鉴部门提供)复印件,核对原件。

c.申请核销工伤职工劳动能力鉴定相关检查费用或安装、维修和更换辅助器具的:需提供《广州市劳动能力鉴定结论》(由劳鉴部门提供)复印件,核对原件。

d.申请核销非工伤定点医疗机构就医医疗费用:需用人单位提供申请表,注明非工伤定点医疗机构就医原因(加盖单位公章)。

e.申请核销办理工伤职工异地就医申请?#20013;?#21518;新发生费用:需提供批准通过的《工伤职工转统筹区外就医申请表》。

f.申请核销经批准转异地医疗机构就医医疗费用:需提供批准通过的《工伤职工转统筹区外就医申请表》原件。

g.拨付对象为工伤职工本人的:需提供拨付对象在本市开户的存折首页或银行卡正、反面复印件,并由拨付对象本人在复印件上签名确认。如提供的是银行卡,银行卡背面还需有持卡人清晰签名。

 h.未按规定记账的:工伤职工在医疗期内,当月正常缴纳工伤保险费后,广州市工伤保险定点医疗机构就医仍申请零报的,还需提供定点医疗机构出具的未记账情况说明。如为参保人原因未出示工伤认定材料造成无法正常记账的,需由参保人出具情况说明并?#20449;?#21518;续需按要求就医。

i.涉及公医记账业务的:需提供所属公医经办部门的《公医经费垫付市工伤保险医疗费用确认表》(由公医经办部门提供)。

j.存在第三人责任,工伤职工负部分责任,且未申请先行支付的业务:需提供有关部门(交警或法院)出具的责任认定书复印件,核对原件。

k.需要?#20260;?#27861;部门、工伤保险行政部门或社保经办部门审批的业务:需提供审批结论复印件,核对原件。

联系方式

020-12345

受理部门

广州市各医保二级经办机构(详见“http://www.hrssgz.gov.cn/bszn/ylbxblzn/201708/t20170807_266388.html?#20445;?br/><br/>&#21463;&#29702;&#22320;&#28857;<br/><br/>&#35814;&#35265;“http://www.hrssgz.gov.cn/bszn/ylbxblzn/201708/t20170807_266388.html”<br/><br/>&#21463;&#29702;&#26102;&#38388;<br/><br/>&#35814;&#35265;“http://www.hrssgz.gov.cn/bszn/ylbxblzn/201708/t20170807_266388.html”

资料转递

途径

单位经办人(代办人)携带资料提交申请→广州市医保二级经办机构受理→发放受理回执

办理期限

30个工作日内办结,如需进一步核实的,申报医疗费审核拨付时间可再适当延长,但最长不超过60个工作日。

收费标准及依据

不收费




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