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社保知识问答108问(二.医疗保险)

20 2013-03
编辑:广东省友谊 来源:

二、医疗保险

22、为什么要进行医疗保险制度改革?

我国的公费、劳保医疗制度,是上个世纪五十年代初建立起来的,随着市场经济体制改革的不断深入,公费、劳保医疗存在的弊端也日益突出,主要表现在“一多,二快,三缺、四低,五窄”等方面。

一“多”就是国家和单位对职工医疗费用包揽过多,“单位办社会”现象十分?#29616;兀?#32844;工不负担或负担很少的医疗费用,缺乏自我保障意识,财政和企业不堪重负。

二“快“就是医疗费用增长过快。据统计,1978年全国职工医疗费用为27亿元,1997年增加到774亿元,增长了28倍,年递增19%,而同期财政收入只增长了6.6倍,年递增约11%,职工医疗费用的增长速度大大超过了同期财政增长速度。

三“缺“就是对医患双方缺乏有效的制约机制,浪费?#29616;亍?#19968;些医疗机构在利益的驱动下,开大处方、人情方、滥检查、乱收费,“小病大养”、“一人看病,全?#39029;?#33647;”?#21335;?#35937;在一些单位不同程度地存在。据有关部门调查分析,不合理的医疗费用约占全部医疗费用的20%-30%。

四“低”就是保障程度低。表现在不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间,职工享受的医疗待遇差异很大,苦乐不均,还有相当一部分职工得不到基本的医疗保障。

五“窄”就是公费、劳保医疗的覆盖面窄。公费、劳保医疗仅覆盖机关事业单位、全民所有制及部分集体所有制单位,致使改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户,基本没有医疗保障。

因此,改革公费、劳保医疗成为大事所趋。只有建立起适应市场经济体制的职工医疗保险制度,才能维护社会公平和稳定,分散?#31361;?#35299;由市场竞争带来的风险,也才有利于转变职工就业观念,拓宽就业渠道,加快国有企业改革?#22836;?#23637;进程。

23、为什么说医疗保险制度改革将给职工带来更多实惠?

当前,医改已成为全社会的热点话题,但是还有相当一部分人对医改认识不全面,有的人甚至认为,医改等于取消公费、劳保医疗,职工医疗得不到保证,存在“医改”?#21482;?#24515;理。

其?#25285;?#21307;疗保险制度改革的宗?#38469;?#35201;建立起适应市场经济发展要求的医疗保障机制,一方面要对公费、劳保医疗不合理的地方进行改革,?#32422;?#23569;不合理开支,进一步扩大享受范围,使那些得不到医疗保障的职工能够享受到基本医疗保障;另一方面建立筹资机制,保证稳定的资金来源,改费用单方负责为单位、个人合理分担负责;同时建立起医、保、患三方有效的制约机制,控制医疗费过快增长。

现在进行的“医改?#20445;?#19981;仅是指城镇职工基本医疗保险制度改革,还包括医疗卫生体制改革以及药品生产流通体制改革,简称“三项改革”。一方面,通过医疗卫生体制改革,引入竞争机制,加强医疗机构和药店的内部管理,规范服务,降低成本,理顺价格,提高医药服务人员的素质和服务质量;合理调整医疗机构布局,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围。从而,给老百姓提供更加价廉、方便、优质的医疗服务。

另一方面,通过药品生产流通体制改革,加强药品生产价格调控,严格实行生产许可证制度,在公平竞争的基础上,形成合理的、反应灵敏的药品价格和生产管理体制,使广大人民群众用上价格合理的放心药。

正是由于这三项改革同时进行、同步?#24179;?#23454;际上“医改”将会给老百姓带来更多的实惠。

24、建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是什么?

根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情,《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出,建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路,是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。

具体来?#25285;?#22522;本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应,相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定,只能保障职工的基本医疗需求;

“ 广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工,不论是国有单位,还是非国有单位,不论是效益好的企业,还是效益差的企业,都要参加基本医疗保险;

“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽,个人不承担或负担少部分医疗费用,实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担;

“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合,建立医疗保险统筹基金和个人帐户,并明确各自的支付范围,统筹基金主要支付住院的大部分医疗费用,个人帐户支付门诊医疗费用和住院自付部分的医疗费用。

“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合?#20445;?#36825;就是全国城镇职工基本医疗保险制度的基本思路。

25、如何控制基本医疗保险水平?

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出,建立城镇职工基本医疗保险制度的原则之一是,基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。换句话?#25285;?#22522;本医疗保险水平要根据当前我们国?#19994;?#29983;产力发展水平以及财政、企业和个人的承受能力来决定,根据所能筹集到的资金数量来决定,一句话就是“有多少钱办多少事”。这也就决定了,我们现在所建立的基本医疗保险制度,只能是保障职工的基本医疗需求。

医疗保险筹资好?#21462;?#33988;水池?#20445;?#21307;疗服务、药品费用等支出则是“水龙头?#20445;?#22914;果“水龙头”无节制,筹多少钱也不够花。因而,存在如何控制基本医疗保险水平问题。

目前国家在制度方面对于如何控制基本医疗保险水平,主要从三个方面入手:一是从基本医疗保险的筹资水平控制基金供应总量。具体来说就是根据财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位的医疗保险缴费率,根据个人的承受能力确定职工的缴费水平。

二是合理确定基本医疗保险的支付待遇。具体来讲就是明确统筹医疗基金和个人帐户的支付范围,制定统筹基金的起付标准,共付段支付比例和最高支付限额。

三是严格限定基本医疗保险基金所能支付的基本医疗保险服务范围和给付标准。具体就是制定城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及相应支付标准。

通过上述三个方面,来控制总体水平,从而杜绝浪费,把好事办好。

26、基本医疗保险制度与?#20013;?#30340;公费、劳保医疗有什么区别?

我国现在进行的医改,一是通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制,实行社会化管理,解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均问题,切实保障职工基本医疗;二是通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给?#31471;?#24179;,实行社会统筹与个人帐户相结合,发挥社会互助共济和个人自我保障的作用,形成医、患、保三方制约机制,并通过加强医疗保险费用的支出管理?#31361;?#37329;管理,有效控制医疗费用过快增长,遏制浪费;三是通过医疗保险制度和医药卫生体制改革,引进竞争机制,给职工提供方便、优?#30465;?#20302;廉的医疗服务,扩大职工就医选择权,使职工既可以选医院,又可以选医生,并由此促进医药卫生体制的改革。

而说到医疗保险与公费、劳保医疗的区别,则主要体现在四个方面:

一是改变过去国?#39029;?#25285;无限责任为保障职工基本医疗,实?#25351;?#21033;保障到社会保险的转变;二是将过去由国家和企业包揽职工医疗费,改为单位和个人共同缴费,增加了个人自我保障责任,体现了权利与义务的统一;三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理,实现医疗保险基金的统筹共济,分散用人单位医疗风险;四是实行社会统筹与个人帐户相结合,建立医、患、保三方制约机制。有利于控制医疗费用过快增长,减少浪费,为职工提供优?#30465;?#20302;廉的医疗服务。

27、城镇职工基本医疗保险的覆盖范围是什么?

根据国务院医改决定,城镇职工基本医疗保险的覆盖范围包括城镇所有用人单位及其职工。所有用人单位是指企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工(外籍员工除外)。在企业类别中,既包括国有企业也包括非国有企业,特别是“三?#30465;?#20225;业和私营企业。

目前,考虑到乡镇企业和个体经济组织的特殊性和各地实际,国家没有对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加职工基本医疗保险作出统一规定,而是由各省、自治区、直辖市人民政府根据当地经济发展水平和管理水平等实际情况作出决定。

国家要求城镇所有用人单位和职工一律参加基本医疗保险,符合当前改革的总体需要:一是体现了社会保险的强制性,是国家规定的?#25237;?#32773;基本权益。原有的公费、劳保医疗制度仅覆盖国有单位,对非国有经济单位职工不能提供基本医疗保障,不利于多种经济成份的共同发展;二是发挥社会互助共济功能,均衡用人单位负担,创造公平竞争的社会环?#24120;?#19977;是有利于建立统一的?#25237;?#21147;市场,促进?#25237;?#32773;合理流动;四是有利于增强基本医疗保险基金统筹调剂和抵御风险的能力。

28、为什么城镇职工基本医疗保险原则上实行地级市统筹,也可以县级统筹?

按照国务院医改决定,城镇职工基本医疗保险原则上以地级以上市为统筹单位,也可以县(市)为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按?#24080;?#22320;管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,执行统一政策,实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。

对于铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工,可以以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

国家之所以规定基本医疗保险原则上实行市级统筹,是在总结医疗保险制度改革试点经验,考虑地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异的基础上确定的,是切合我国当前实际的。

目前,职工医疗保险制度改革刚刚起步,如果统筹层次过高,直接搞省级统筹,不仅无法避免由于地区间差异带来的问题,而且目前的管理水平也难以适应,条件显然不成熟。但如果统筹层次过低,仅在县(市)以下统筹,保险基金共济能力较差,抗风险能力也较弱,难以满足参保人的医疗需求,也不利于社会?#25237;?#21147;的流动。

另外,考虑到一些地级市所辖县(市)经济水平和医疗消费水平差异过大,在地级市范围内统筹困难较大,国务院医改决定,?#24066;?#23569;数地区,以县(市)为医疗统筹单位。

29、单位和个人如何缴纳基本医疗保险费?

根据国务院医改决定,基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率?#35805;?#20026;本人工资收入的2%。随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

而如何缴纳基本医疗保险费,首?#32570;?#39035;了解基本医疗保险的缴费基数。按照我省有关规定,在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工?#30465;?#34218;金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工?#30465;?#34218;金税项月平均数超过上年?#20154;?#22312;市职工月平均工资300%的,超过部分不计入缴费基数;低于上年?#20154;?#22312;市职工月平均工资60%的,以上年?#20154;?#22312;市职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。需要?#24471;?#30340;是,医疗保险缴费基数的规定与我省养老保险缴费基数的规定是一致的。

那么,参加医疗保险的个人又是如何缴纳基本医疗保险费呢?在职职工个人应当按照其缴费基数的规定比例缴纳基本医疗保险费,目前,全省各地医疗保险个人缴费基数为2%。在缴费的具体方式上,个人无须到社会保险经办机构去缴纳,而是由单位从工资收入中代扣代缴。

30、为什么城镇职工基本医疗保险制度要实行社会统筹基金与个人帐户相结合?

按照国务院医改决定,我国基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合,这是在总结借鉴国外社会保险和个人储蓄性保险的利弊,并结合中国国情,而确立的一种有中国特色的医疗保险制度模式。统帐结合就是将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来,实现“横向”社会共济保障与“纵向”个人自我保障的有机结合,既有利于发挥社会统筹共济性的长处,也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点。

社会统筹体现了社会保险的?#35805;?#21407;则,?#30784;?#38598;众人之财、调剂使用?#20445;?#25353;照“大数法则”统一收缴、统一管理、统一使用。对于医疗保险来?#25285;?#32479;筹基金支付对象是参保的患者。

社会保险中的个人帐户,则是以参保个人名义建立的保险帐户,属个人所有,由参保者个人按有关规定支配和使用。具体到医疗保险个人帐户的资金来源:一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户;二是用人单位缴纳的基本医疗保险费,?#35805;?#25353;30%左右比例划入个人帐户;三是个人帐户的利息等合法收入。医疗保险个人帐户归个人所有,限定用于按规定比例的医疗消费,可以结转和继承,但不能提取现金和挪作他用。

31、统筹基金和个人帐户的支付范围是什么?

按照国务院医改决定,统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。同时确定统筹基金的起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。根据规定,统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标?#23478;?#19978;和最高支付限额以下,医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

个人帐户支付范围:一是门诊、急诊的基本医疗费用;二是持处方到定点零售药店购药的费用;三是住院、门诊特定项目基本医疗费用中,统筹基金起付标?#23478;?#19979;的医疗费用,以及超过起付标?#23478;?#19978;至最高支付限额以下的医疗费用中,按比例应由个人负担的费用,也可用于超最高限额的医疗费用。

统筹基金主要用于,参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中,起付标?#23478;?#19978;、最高支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。当然,医疗费用还应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。

32、为什么要制定统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例?

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额,目的在于限定统筹基金的支付范围,明确统筹基金的支?#23545;?#20219;。统筹基金的起付标准就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛?#20445;?#20551;如这个“门槛”定为100元,那么,一个人发生100元以内的费用,不在统筹基金支付范围,只有发生100元以上的费用,才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。按照国务院医改决定,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。

而最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限,也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。

国务院医改决定明确起付线?#22836;?#39030;线,对于统筹基金的收支平衡是必不可少的。对统筹基金来?#25285;?#22914;果没有起付线这个“门槛?#20445;?#25110;者这个“门槛”定的过低,则会出现“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。而统筹基金最高支付限额以当地职工年平均工资的4倍左右“封顶?#20445;?#20027;要是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的大额医疗费用,?#20048;雇?#31609;基金超额支出。

33、如何健全基本医疗保险基金这个“保命钱”的管理和监督机制?

医疗保险基金管理,关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益,目前,政府有关部门在加强医疗保险基金监管、健全制度方面主要从以下五个方面入手:

一是将基本医疗保险基金纳入财政专户,专款专用,不得挤占挪用。作为政府推行的基本医疗保险,其基金必须有较完善的国?#20063;?#25919;监督和管理机制,而将基本医疗保险基金纳入财政专户管理,实行“收支两条线?#20445;?#36890;过?#25237;?#20445;障部门、财政部门之间完善有效?#21335;?#20114;制约机制,有利于保证基金的安全;同时医疗保险基金与基本养老保险、失业保险等基金管理的办法相一致,有利于各项社会保险基金的统一管理。

二是建立健全社会保险经办机构决算制度、财务会计制度和审计制度。

三是社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,而是由各级财政预算解决。

四是各级?#25237;?#20445;障部门与财政部门要加强对基金的监督管理,审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

五是统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专?#20063;?#21152;的医疗保险基金监?#38454;?#32455;,加强对基本医疗保险的社会监?#20581;?/p>

通过上述措施,管好、用好基本医疗保险基金,为政府分忧,让老百姓放心。

34、为什么要加强基本医疗保险的医疗服务管理?

国务院医改决定第五条提出,加强医疗服务管理。应该?#25285;?#21152;强医疗服务管理,是加强基本医疗保险基金支出管理,保证基本医疗保险医药服务质量的重要?#26041;?#21644;措施。一方面有利于参保人员获得切实的基本医疗保障;另一方面有利于保证基本医疗保险基金的合理支出、有效使用,进而保证收支平衡。维护基本医疗保险制度的正常运转。

对此,国家在加强医疗服务管理方面有明确的规定,一是确定基本医疗保险的服务范围和标准。由国家?#25237;?#21644;社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法,制定国?#19968;?#26412;医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法。

二是对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理。国家?#25237;?#21644;社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店?#20445;?#24341;入竞争机制,职工可选择定点医疗机构就医,也可持处方在定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药事故处理办法。

与此同?#20445;?#37197;套?#24179;?#21307;药卫生体制改革,从医药卫生制度上解决现有医药服务体制中存在的弊端,降低医药服务成本,提高医药资源利用率,规范医药服务行为,保证医药服务质量。

35、什么是基本医疗保险医疗服务设施?

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗?#31361;?#29702;过程中必需的生活服务设施。

对这一概念的理解要把握两点:一是基本医疗保险医疗服务设施必须是由定点医疗机构提供的,非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的,则不属于基本医疗保险医疗服务设施;二是基本医疗保险服务设施必须是诊断、治疗?#31361;?#29702;过程中必需的生活服务设施,其他一些非必需的如娱乐设施等则不属于基本医疗保险服务设施。

基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括五大类:一是就诊、转诊交通费、?#26412;?#36710;费;二是空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;三是陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;四是膳食费;五是文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

之所以规定上述生活服务项目和服务设施费用不予支付,主要是考虑这些项目有的不是诊断、治疗?#31361;?#29702;过程中必需的。另外,由于各地生活环境差异很大,有的医疗服务设施项目在某些地方可能不是必要的,但在另一些地方则是必要的,如取暖费在北方的寒冷地区就属必要。对这类医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围,则由各省?#25237;?#20445;障行政部门根据本地区实际予以规定。

36、制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,要重点做好哪些工作?

俗话说“有多少钱,办多少事?#20445;?#20026;保证基本医疗保险基金的合理支出、有效使用,使参保人员获得切实的基本医疗保障,必须限定相关的服务范围及标准,其中制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准,是城镇职工基本医疗保险制?#20154;?#21033;实施,加强医疗保险基金支出管理的必要措施。

为保证基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准合理、有效,国家有关部门印发了《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》,要求各地重点做好两方面的工作:

一是?#25237;?#20445;障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标?#38469;保?#35201;充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专?#19994;?#24847;见。物价部门在组织制定有关收费标?#38469;保?#35201;充分征求?#25237;?#20445;障、财政、卫生部门的意见。

二是要加强宣传,使基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的有关规定深入人心,家喻户晓,人人皆知,从而减少就医时信息不对称,强化参保人员的费用意识,促进医、患、保三方制约机制的形成。

37、参保职工如何就医、购药,如何按规定支付医疗费用?

按照医改规定,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医?#22836;?#23450;点药店购药发生的医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。

其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出以上规定范围的部分,基本医疗保险将不予支付。

第三,对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,也就是属于统筹基金起付标?#23478;?#19978;费用由统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶额”为止,这一段的费用个人也要按比例负担部分医疗费用。而“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

个人帐户可以支付门诊医疗费用,起付标?#23478;?#19979;的医疗费用、统筹基金支付范围内应由个人按比例支付的那部分医疗费用。个人帐户也可以支付最高支付限额以上部分的医疗费用。

38、为什么?#24066;?#21442;保人员就诊时享有自主选择医疗服务设施的权利?

全国基本医疗保险制度改革之后,国家陆续出台了一系?#20449;?#22871;政策,其中为了保障参保人员就诊时的权利,国家有关部门印发了《关于基本医疗服务设施范围和支付标准的意见》,意见指出,基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(?#20445;?#35786;留观床位费。其中规定,定点医疗机构要公开床位收费标准?#31361;?#26412;医疗保险床位费支付标准。在?#25165;?#30149;房或门(?#20445;?#35786;留观床位?#20445;?#24212;将所?#25165;?#30340;床位收费标准告知参保人员或其家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(?#20445;?#35786;留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员?#25165;?#22312;超标准病房?#20445;?#24212;首?#26085;?#24471;参保人员或家属的同意。

国家之所以这样规定,一是有利于在信息不对称,患者处于被动地位的情况下,保护参保者合理选择医疗服务设施的权利不受侵害;二是有利于促进医患双方相互制约,从而规范医疗服务行为,降低医疗费用,减轻医疗保险基金和个人的负担。

39、为什么要坚持“三改并举?#20445;?#21516;步?#24179;?#21307;疗保险、医疗卫生、药品流通体制的改革?

为了加快?#24179;?#21307;疗保险制度改革,国务院做出了全面?#24179;?#21307;药卫生体制改革的决定,要求“三改并举、三位一体”?#24179;?#25913;革,从而实现用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足城镇广大职工群众基本医疗服务的需要。

国家之所以提出“三改并举、三位一体”的改革思路,是因为医疗保险制度改革与医疗卫生和药品流通体制改革密切相关,不可能单项突进。医疗保险制度改革的效应和职工基本医疗需求的实现,最终要通过获得医疗服务来实现。打个比方,如果把医疗保险筹资比作“蓄水池?#20445;?#21307;疗服务支出就是“水龙头”。如果“水龙头”开关没有节制,筹多少钱也不够花。这不单单是哪个医院哪个医生的问题,是整个医疗保险、医药卫生体制的问题。但在过去的医疗制度下解决不了这个问题。

同?#20445;?#21307;疗保险制度改革对医药卫生事业发展和市场规范既是一个动力,也是保障。原来不合理的医疗消费,短期内会刺激医疗机构的收入,但也是一种竭泽而渔的做法。随着医疗服务的市场化,医药卫生事业的健康发展要更多地?#25597;?#21307;疗保险的市场需求和资金支撑。因此,医疗保险、医疗机构和药品生产与流通,在根本利益上是一致的,在三者关系上是相辅相成的,在改革中必须同步?#24179;?#21327;同配?#20303;?#36827;而避免制度间的冲突和政策、管理上的脱节,这也是加快建立城镇职工基本医疗保险制度的重要条件和难得机遇。

40、为什么要保持离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,及如何管理?

我们大家都知道,离休人员、老红军为新中国的建立立下了汗马功劳,是建国功臣,新中国成立后,又为我国社会主义建设作出了贡献,目前他们年事已高,大多数人疾病缠身。

二等乙级以上革命伤残军人,是指在保卫国防安全、参加抗灾抢险和社会主义建设中负伤,伤残等?#23545;?#20108;等乙级以上的军人,他们大多生活不能自理或基本自理,由于身体的伤残以及引发的疾病,造成医疗负担?#29616;亍?/p>

对于离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人,解决他们的生活和医疗问题是政府必须承担的责任。因此,国务院医改决定第六条规定,离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支?#24230;?#26377;困难的,由同级人民政府帮助解决。医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决。

上述规定,充分体现了党和政府对离休干部、老红军以及二等乙级以上革命伤残军人的关心。在具体管理?#26041;?#19978;,为了保证离休人员、老红军医疗经费有稳定的来源,既保障他们的医疗待遇,又控制不必要的医疗费用支出,减少浪费,国务院要求各省、自治区、直辖市人民政府制定相应的管理办法,专款专用、统一管理。

41、为什么国家对公务员要实行医疗补助?

按照国务院医改决定,国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。对此,国务院办公厅转发了?#25237;?#20445;障部和财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见,要求在国家公务员参加基本医疗保险的同?#20445;?#26681;据原公费医疗实际支出?#31361;?#26412;医疗保险筹资水平筹集医疗补助经费,列入财政预算,专门用于补助公务员的医疗费用,包括封顶以上医疗费用、个人自付医疗费用超过一定数额以上的费用和医疗?#23637;?#23545;象的原医疗?#23637;?#36153;用。当然个人也要适当负担部分费用。享受公务员医疗补助的范围基?#26087;?#26159;原享受公费医疗待遇的人员。

国家对公务员实行医疗补助,是借鉴了国际上的通行做法,更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点。国家公务员是保证国家公务正常运转,研究制定国家政策并监督国家政策贯彻实施的一支特殊队伍,必须保证队伍稳定,高效廉洁,他们的健康问题直接关系到国家机关的运行效?#30465;?#21516;?#20445;?#22312;我国现实国情下,国家公务员的收入水平还不能提高到应有的水平,对医疗费用的负担能力有限。因此,为了保证国家公务员的健康水平和国家机关的勤政廉政,保证国家公务员医疗待遇水平不下?#25285;?#35268;定对公务员实行医疗补助。

42、基本医疗保险制度对退休人员有哪些方面的?#23637;耍?/p>

国务院医改决定充分考虑了退休人员的实际情况,对退休人员的医疗待遇实行特殊?#23637;?#25919;策。一是退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费;二是对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当?#23637;恕?/p>

之所以规定退休人员不缴纳基本医疗保险费,主要有三个方面的考虑,一是由社会医疗保险的性质决定的,社会医疗保险要体现互助共济,健康人帮助生病的人,退休职工?#35805;?#24739;病较多,是需要社会?#23637;?#30340;弱势人群;二是为?#21496;?#34913;企业负担,为企业提供公平竞争的机会,参与市场竞争;三是考虑到退休人员在以前的工作期间,已经为社会作出了贡献,退休后收入低,特别是现在已经退休的职工,没有足够的用于医疗支出的积累,医疗负担?#29616;亍?#22240;此,国务院医改决定除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外,?#26500;?#23450;在单位缴费划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例方面给予?#23637;恕?/p>

43、为什么在建立基本医疗保险制度的同?#20445;?#35201;发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用?

“多层保障”是为了解决医疗保险之外的医疗费用,满足不同层次的医疗需求,在建立基本医疗保险的同?#20445;?#21516;步建立?#22836;?#23637;多?#20013;问?#30340;补充医疗保险,逐步建立多层次的医疗保障体系。国务院医改决定提出,为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,?#24066;?#24314;立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财政部门核准后列入成本。

国家这样规定,主要基于几个方面的考虑,一是因为基本医疗保险不能通包通揽,而要保障绝大多数职工的基本医疗需求,国家只能确定一个基本保障的医疗保险制度。另一方面,为了鼓励竞争,满足有不同支付能力的社会群体客观存在的不同层次的医疗消费需求,也需要鼓励发展多层次医疗保障体系。

同?#20445;?#24314;立多层次医疗保障体?#25285;?#19981;仅是国外发展社会保险的成功经验和一贯做法,也是我国在社会主义初级阶段建立市场经济体制的需要。通过逐步发展和完善以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保险体?#25285;?#20174;而切实保障?#25237;?#32773;不同层次的医疗需求,逐步扩大医疗保险覆盖范围,进而实现全民医疗保险,也有利于调节社会公平,引导健康储蓄和消费。

44、如何保障失业职工的医疗待遇?

党中央、国务院一直非常重视和关心失业职工的生活问题,明确要求各级党委和政府采取积极措施,切实保障失业职工的基?#26087;?#27963;?#31361;?#26412;医疗。

我省?#25237;?#21644;社会保障部门根据《中共广东省委、广东省人民政府关于解决特困群众“四难”问题的意见》,下发了《关于城镇特困职工参加基本医疗保险的意见》,针对下岗、失业人员参加基本医疗保险提出?#21496;?#20307;意见。其中规定国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。失业人员在领取失业保险金期间,按属地原则参加所在地统筹地区的基本医疗保险,享受相应的基本医疗保险待遇;原由用人单位缴纳的医疗保险费改由失业保险基金负担,原由失业保险基金支付的医疗费和住院医疗费补贴相应取消。

上述政策可以有效减轻失业职工个人负担,确保了失业职工的基本医疗待遇。

45、如何做好城镇职工基本医疗保险制度的实施工作?

医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工的切身利益,关系到国民经济发展和社会稳定。国务院要求各级政府要切实加强领导,统一思想,提高认识,做好宣传工作和政治思想工作,使广大职工和社会各界都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求,结合本地实际,精心组织,保证新旧制度的平稳过渡。

同?#20445;?#21508;用人单位也应组织员工?#38505;?#23398;习医改规定及有关配套文件,增强法制观念,按规定积极参加基本医疗保险,按?#24330;?#39069;缴纳医疗保险费用。广大职工和退休人员也应学习和了解基本医疗保险的主要政策,自觉执行基本医疗保险的各项政策规定。目前,我省参加基本医疗保险的人数达1300万人,全省仅4个县未启动基本医疗保险。



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